От д-ра Меркола
Лежа на животе (лицом вниз), когда ваша грудь внизу, а спина вверху, вы можете простым способом улучшить результаты в случаях серьезного респираторного дистресса. Эта тема снова в центре внимание во время пандемии COVID-19, так как инвазивная механическая вентиляция обычно осуществляется, когда пациент лежит на спине (лицом вверх).
«Механическая вентиляция является основным поддерживающим лечением для пациентов в критическом состоянии», инфицированных новым коронавирусом 2019 года (COVID-19), согласно исследованию, опубликованному в феврале 2020 года в Lancet Respiratory Medicine. Тем не менее, согласно сообщениям, многие пациенты с COVID-19, которых переводят на аппараты ИВЛ, не переживают этого.
В исследовании JAMA, которое включало 5700 пациентов, госпитализированных с COVID-19 в районе Нью-Йорка в период с 1 марта по 4 апреля 2020 года, показатели смертности среди тех, кого перевели на искусственную вентиляцию легких, варьировались от 76,4% до 97,2%, в зависимости от возраста. Есть много причин, по которым те, кого переводят на аппарат ИВЛ, имеют высокий риск смерти, в том числе изначально более тяжелая болезнь.
Тем не менее, учитывая плохие результаты, некоторые врачи в настоящее время пытаются максимально снять пациентов с аппаратов искусственной вентиляции легких, используя альтернативные меры, в том числе расположение на животе, чтобы обеспечить лучшую аэрацию легких.
Также возможно, что искусственная вентиляция легких, которая осуществляется, когда пациент лежит на животе, может помочь пациентам, которые не реагируют на обычную вентиляцию в положении лежа на спине, а также снизить смертность у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС).
Положение лежа на животе снижает смертность у людей с ОРДС
ОРДС - это состояние легких, которое вызывает низкий уровень кислорода в крови и накопление жидкости в легких. По мере накопления жидкости в легких и того, как поверхностно-активное вещество, которое помогает легким полностью расширяться, расщепляется, легкие не могут должным образом заполняться воздухом. У человека с ОРДС будет одышка, которая может прогрессировать до низкого уровня кислорода в крови, учащенного дыхания и дребезжащих звуков в легких при дыхании.
ОРДС является распространенным осложнением у тяжело больных пациентов с COVID-19, причем одно исследование показало, что 100% пациентов с COVID-19, которые умерли в одном исследовании, страдали от ОРДС.
В 2013 году исследование, опубликованное в Медицинском журнале Новой Англии, показало, что раннее применение позиционирования на животе может улучшить результаты у людей с тяжелой формой ОРДС. В ходе исследования 466 пациентов с тяжелой формой ОРДС были случайным образом распределены на сеансы позиционирования на животе по крайней мере на 16 часов или в положении лежа на спине.
Через 28 дней умерло 32,8% в группе лежащих на спине, по сравнению с 16% в группе лежащих на животе. Через 90 дней в группе лежащих на спине уровень смертности составил 41%, по сравнению с 23,6% в группе лежащих на животе. Исследователи пришли к выводу: «У пациентов с тяжелым ОРДС раннее применение длительных сеансов позиционирования на животе значительно уменьшило смертность за 28 и 90 дней».
Предыдущие исследования не только показали, что насыщение кислородом значительно лучше у пациентов в положении лежа на животе, чем на спине, но первый вариант может также предотвратить повреждение легких, вызванное аппаратом искусственной вентиляции.
Почему расположение на животе полезно пациентам с ОРДС
Джонатан Даунхам, практикующий специалист в области интенсивной терапии в Великобритании, объясняет, почему позиционирование на животе может быть таким полезным для людей с ОРДС. На простом примере губки, наполненной жидкостью, он показывает, как меняется направление слива в зависимости от ее положения.
При ОРДС повреждаются воздушные мешочки легких, или альвеолы. Жидкость протекает через поврежденные стенки воздушных мешочков и собирается. Жидкость в легком увеличит его вес, что затем выдавливает газ из зависимых областей. Если губка представляет собой заполненное жидкостью легкое, в положении лежа на спине зависимые области находятся в задней части.
Хотя жидкость в легком пациента с ОРДС распределяется более равномерно, чем предполагает модель с губкой, это помогает показать, как увеличенная масса легкого выдавливает газ из областей, зависящих от силы тяжести, и почему плотность легких смещается при перемещении из положения лежа на спине в положении лежа на животе.
Согласно Даунхэму, этот сдвиг может произойти через несколько минут после изменения положения человека. Различия в форме легких и грудной стенки также имеют значение. Легкие обычно имеют коническую форму, причем зависимая сторона является основанием, а независимая - вершиной. В положении лежа на спине ваше легкое находится в этой конфигурации.
Стенка грудной клетки, однако, имеет цилиндрическую форму, и из-за этой разницы легкое должно расширять свои верхние области больше, чем нижние, что приводит к большему расширению независимых альвеол и меньшему расширению зависимых.
Представляя, что легкое похоже на слинки, Даунхэм затем показывает, как, когда пациент лежит на животе, вес распределяется гораздо более равномерно, обеспечивая лучшую вентиляцию.
Вместе взятые, в положении лежа на спине силы гравитации, повышенное давление от мокрого легкого и проблемы соответствия формы объединяются, чтобы действовать в одном направлении и оказать вредное воздействие на зависимые альвеолы. Пациент на животе, однако, меньше страдает от этих эффектов. Другие преимущества также имеют место в положении лежа на животе, включая:
- Избавление от части веса сердца из зависимого легкого
- Быстрое, значительное и стойкое улучшение насыщения кислородом у пациента с ОРДС с сердечной недостаточностью
- Удаление части веса брюшного содержимого с задней части легких, которая лучше вентилируется
Позиционирование на животе также может помочь при стрессе и нагрузке на легкие, причем напряжение относится к давлению в волокнистом скелете при приложении растягивающего усилия, к увеличению объема, вызванному приложенным усилием, относительно объема легких в состоянии покоя. Это также уменьшает воспаление легких у пациентов с ОРДС и может снизить тяжесть и степень повреждения легких, вызванного ИВЛ.
Поддержка раннего использования расположения на животе
Все большее количество исследований показывает, что при раннем лечении тяжелого ОРДС следует «систематически» использовать положение лежа на животе, а не оставлять его как «спасательный маневр или последний отчаянный шаг». Как отмечается в патофизиологическом обзоре, опубликованном в журнале World Journal of Critical Care Medicine:
«Современные данные убедительно подтверждают, что положение лежа на животе оказывает благотворное влияние на газообмен, дыхательную механику, защиту легких и гемодинамику, поскольку оно перераспределяет транспульмональное давление, нажим и напряжение по всему легкому и разгружает правый желудочек».
Исследователи предположили, что позиционирование на животе, по-видимому, полезно в большинстве случаев ОРДС, и сказали, что «раннее использование длительного расположения на животе в сочетании со стратегиями защиты легких значительно снижало смертность». Для достижения наилучших результатов другие исследователи предположили, что сеансы искусственной вентиляции легких должны длиться от 12 до 18 часов и начинаться рано, в течение 36 часов после постановки диагноза.
Небольшое исследование пациентов с тяжелой формой ОРДС, связанного с COVID-19, которым требовалась искусственная вентиляция легких в Ухане в Китае, также выявило, что лежать на животе в течение 24 часов полезнее для легких. К сожалению, несмотря на многие потенциальные преимущества, позиционирование на животе остается недостаточно используемой техникой. Одно исследование показало, что только 13,7% пациентов с ОРДС и 32,9% пациентов с тяжелой формой ОРДС находились в положении лежа на животе.
Лежать на животе во время бодрствования также полезно
Большая часть исследований по позиционированию на животе при респираторном дистрессе была сосредоточена на его использовании во время искусственной вентиляции легких. Тем не менее, было запланировано, по крайней мере, одно исследование, чтобы определить, может ли использование расположения на животе у бодрствующих самостоятельно дышащих пациентов с ОРДС, вызванным COVID-19, улучшить газообмен и уменьшить потребность в инвазивной искусственной вентиляции легких.
Предыдущие исследования также показывают, что бодрствующим, спонтанно дышащим пациентам, которые не интубированы, также может быть полезно положение лежа, которое приводит к улучшению насыщения кислородом. В другом исследовании по уходу с участием тяжело больных пациентов с COVID-19 в китайской провинции Цзянсу было рекомендовано использовать позиционирование на животе в состоянии бодрствования, которое, как отмечают исследователи, «показало существенные эффекты в улучшении насыщения крови и легочной гетерогенности».
Также было высказано предположение, что физиологические изменения, которые происходят при позиционировании на животе, могут быть даже более благоприятными у пациентов со спонтанным дыханием, чем у тех, кто интубирован.
Исследование, проведенное в 2003 году, на самом деле показало, что положение лежа на животе привело к быстрому увеличению парциального давления кислорода или PaO2, которое является мерой того, насколько хорошо кислород перемещается из легких в кровь среди пациентов с дыхательной недостаточностью. Все пациенты в исследовании смогли избежать искусственной вентиляции легких.
В случае COVID-19 некоторые эксперты предполагают, что все пациенты, которые не спят и могут регулировать свое собственное положение, должны использовать положение на животе в течение двух-четырехчасовых сессий, два-четыре раза в день. Больница общего профиля штата Массачусетс также выпустила протокол позиционирования на животе пациентов COVID-19 без интубации, в котором говорится:
«… Пациентам, поступившим с гипоксемией, следует рекомендовать принять положение лежа на животе, если практическое оно может использоваться в качестве спасательной терапии у пациентов с возрастающей потребностью в кислороде».
Как использовать лежачее положение на животе дома
Некоторые больницы также выпускают инструкции для самостоятельного расположения на животе, которые можно использовать дома для людей с кашлем или проблемами с дыханием. Если вам трудно дышать, вам следует обратиться за неотложной медицинской помощью. Тем не менее, в случаях кашля или легкой одышки, которые лечатся в домашних условиях, руководство больницы Elmurst рекомендует не тратить много времени, лежа на спине.
Вместо этого оно предполагает, что, если «лежать на животе и в разных положениях, это поможет вашему телу получить воздух во всех областях легких». Руководство рекомендует менять положение каждые 30 минут - два часа, в том числе:
- Лежать на животе
- Лежать на правом боку
- Сидеть
- Лежать на левом боку
Это простой способ потенциально ослабить затрудненное дыхание в домашних условиях, и, если вы или ваш близкий человек госпитализированы, там его тоже можно использовать. Если ваши поставщики медицинских услуг не предлагают этого, спросите, может ли помочь лежание на животе.